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  LA AGORAFOBIA

La denominación de "agorafobia" fue acuñada por Westphal, en 1871, para identificar un tipo de miedo intenso a los espacios abiertos, con ansiedad anticipatoria y referido principalmente a la muerte. El término lo formó tomando dos vocablos griegos: agora (plaza pública) y fobos (horror). Esta concepción propició que inicialmente este trastorno se asociara al temor y a la evitación de los espacios abiertos, pero tal acepción ha ido modificándose y hoy se considera una fobia compleja que puede estar constituida por múltiples estímulos (espacios abiertos, multitudes, alejarse de casa, estar solo...).

Los trastornos de ansiedad constituyen un problema clínico que afecta a una gran parte de la población. Dentro de estos trastornos se encuentra la agorafobia, la más compleja e incapacitante de todo el espectro fóbico. La epidemiología de este trastorno muestra índices de prevalencia variables, que oscilan entre el 0,6 y el 6 por ciento, dependiendo de los estudios. Esta patología parece afectar mayoritariamente a las mujeres, representando éstas alrededor del 75 por ciento de los casos.

Descripción clínica

La agorafobia se define como el miedo a estar en lugares o situaciones de las cuales pueda ser difícil o embarazoso escapar o en los cuales pueda no disponerse de ayuda en el caso de tener un ataque de pánico o síntomas similares a los del pánico (mareos, hiperventilación, taquicardias, clespersonalización...). Como consecuencia de este miedo, la persona evita las situaciones temidas, las soporta con gran ansiedad o malestar, o necesita estar acompañada.


Criterios diagnósticos (OMS, 1992)

Para satisfacer el diagnóstico se requieren todas las condiciones siguientes:

• Los síntomas, psicológicos o vegetativos, son manifestaciones primarias de ansiedad y no secundarias a otros síntomas, como por ejemplo ¡deas delirantes u obsesivas.

• Esta ansiedad se limita o predomina en al menos dos de las siguientes situaciones: multitudes, lugares públicos, viajar lejos de casa o viajar solo.

• La evitación de la situación fóbica es, o ha sido, una característica destacada.


A nivel clínico, la agorafobia (con o sin pánico) se nos muestra como la fobia más compleja y estructurada y es, con diferencia, la que produce mayor nivel de incapacitación en el ser humano y la más difícil de tratar. Esta incapacitación condiciona la vida de los pacientes repercutiendo negativamente en su estructura de funcionamiento cotidiano, y limitando su capacidad de movilidad en función de los estímulos fóbicos. La agorafobia puede repercutir negativamente en todos los ámbitos vitales: académico, laboral, social, familiar, lúdico y personal de los pacientes. Si no recibe un tratamiento adecuado, esta fobia tiende a agravarse progresivamente, se generaliza cada vez más a distintas situaciones y puede afectar a otras fobias específicas o sociales. En su forma más severa, las personas terminan recluyéndose en su casa, de la que únicamente salen en contadas ocasiones y acompañadas por determinadas personas que actúan como "referentes de segundad".

Respecto a la evolución histórica, resulta destacable el estrecho vínculo y debate que ha mantenido con el trastorno de pánico. Las clasificaciones psicopatológicas han vinculado los ataques de pánico (miedos muy intensos e impredecibles) con la agorafobia, porque etiológicamente muchos pacientes (no todos) debutaron en el trastorno con crisis de pánico, y desde tales crisis han evolucionado hacia un miedo anticipatorio de que ocurra en lugares de los que sea difícil escapar o en los que no se pueda disponer de la ayuda de alguien. Así, en el último tercio del siglo XX se incorporó la codificación de trastorno de angustia con agorafobia y agorafobia sin historia de trastorno de angustia, frente a la clasificación de la OMS que prioriza sobre el componente agorafóbico.

La persona afectada de agorafobia muestra una preocupación permanente por sufrir una crisis de ansiedad frente a ciertas situaciones (conductas anticipatorias). En este sentido, no es tanto un miedo a los espacios públicos o abiertos, sino un «miedo al miedo»: un miedo a que le pueda pasar algo (perder el control, volverse «loco», morirse) y no poder ser socorrido. Este «miedo al miedo» va condicionando la capacidad para afrontar diferentes situaciones, ante las que experimentan un temor intenso, convirtiendo así aquéllas en estímulos fóbicos. El modo de afrontarlas se ha clasificado generalmente en dos categorías: conductas de evitación (disminuir la ansiedad evitando los estímulos fóbicos) y conductas de escape (disminuir la ansiedad huyendo de los estímulos fóbicos, cuando éstos se presentan).

A estas dos categorías se puede añadir una más: la evitación interoceptiva, consistente en evitar la realización de comportamientos que conllevan una activación fisiológica negativa similar a la sintomatología ansiosa o de pánico (por ejemplo, evitar realizar deporte porque puede propiciar respuestas fisiológicas corno taquicardias, sudoración excesiva, mareos...).

Estas tres conductas de afrontamiento se fundamentan en evitar o huir de todo aquello que provoque miedo, ansiedad y/o pánico. Pero, además, existe una serie de comportamientos llevados a cabo por las personas con agorafobia y que «sí» les faculta para afrontar parcialmente ese tipo de situaciones. Estas estrategias consisten en un grupo de conductas manifiestas y encubiertas que les permiten resistir «parcialmente», y por un tiempo, los estímulos fóbicos y que suelen realizar cuando «no les queda más remedio» o se sienten obligados a ello (ir al trabajo, a una ceremonia social, acudir a una cita importante...). Las denominaciones que han recibido estos comportamientos han sido variadas y sus componentes también. Así, nominativamente, se mencionan como mecanismos defensivos, referentes de seguridad, estrategias de afrontamiento y estrategias tranquilizadoras o estrategias de afrontamiento parcial.

Los componentes de estas estrategias incluyen elementos como la búsqueda de compañía, el uso de la distracción, la ingesta abusiva de alcohol, las señales y los referentes de seguridad, objetos contrafóbicos de carácter supersticioso o comportamientos ritualistas, entre otros. En todos los casos son procedimientos a los que el paciente les asigna el valor de disminuir la ansiedad hasta niveles tolerables, que le permiten afrontar los estímulos fóbicos, aunque sea parcialmente y por un tiempo limitado. El carácter inadaptativo de las conductas de afrontamiento parcial viene dado porque se convierten finalmente en la única manera en que estas personas afrontan las situaciones temidas, dificultando el desarrollo de estrategias de superación y autocontrol, limitan e interfieren en la vida cotidiana y refuerzan el trastorno de base, al proporcionar un cierto alivio inmediato.


Modelos explicativos

Se han desarrollado distintos modelos para explicar la agorafobia. Los biologistas, basados en una predisposición y vulnerabilidad biológica (bioquímica y/o neuroanatómica) a padecer ansiedad, y los psicológicos. Desde esta segunda perspectiva, el más clásico se fundamenta en la teoría bifactorial de doble condicionamiento, que nos dice que las personas adquieren las conductas de miedo por medio del condicionamiento clásico. Así, cuando sufren un ataque inicial de pánico por razones que desconocen (crisis o descompensación fisiológica como estímulo incondicionado), pueden asociarlo al lugar o contexto en el que ocurrió (una calle, una plaza, el lugar de trabajo, una biblioteca... como estímulos condicionados). Si el ataque de pánico vuelve a ocurrir, la contigüidad temporal hará que la persona vaya trasladando a esas situaciones la capacidad de provocar la crisis de ansiedad (respuesta condicionada de miedo). Al mismo tiempo, este miedo se convierte en la motivación de la respuesta operante: todo aquello que disminuya o haga desaparecer la ansiedad se va consolidando. De esta forma, los comportamientos de huida o escape de los lugares donde ocurrió la crisis disminuyen la ansiedad, por lo que acaban consolidándose. Posteriormente, aprenden a sortear los estímulos fóbicos con respuestas anticipatorias de evitación, por lo que se refuerza también este comportamiento. Los investigadores consideran que se huye o se evita al miedo, no al estímulo fóbico.

Los modelos cognitivos, añaden el modo de procesamiento de ese miedo, y consideran que la ansiedad se produce por la interpretación que damos a sus síntomas o señales. De esta forma, los síntomas fisiológicos (elevación de la tasa cardiaca, mareos, temblor...) son interpretados de manera catastrofista, y, por ello, desencadenan las crisis de ansiedad. Según estos modelos, ciertos estímulos internos o externos pueden ser percibidos como amenazadores provocando aprensión o miedo. Este miedo incrementa las respuestas de ansiedad y favorece las interpretaciones catastrofistas, que a su vez vuelven a incrementar las respuestas ansiosas, envolviendo a la persona en un círculo vicioso que culmina en la crisis de ansiedad. Se postula que toda vez que se ha expe­rimentado una crisis de pánico, el afectado se vuelve hipervigilante y las conductas de evitación-escape mantienen el cuadro clínico, al actuar como reforzadores negativos.

La teoría del procesamiento emocional del miedo incluye el papel de la memoria y las conexiones entre las informaciones sensoriales, cognitivas y afectivas. Estas están conformadas a modo de redes, de tal manera que la activación de la red del miedo (por estímulos externos o por recuerdos) dispara toda la red de informaciones respecto de dicho miedo. Esas redes son las claves para el mantenimiento del comportamiento de ansiedad y de las fobias hacia situaciones y contextos que en principio no deberían provocar estas reacciones. Para este modelo es fundamental que las personas se enfrenten a las situaciones fóbicas, porque es el mecanismo por el que pueden aflorar esas redes y así poder tratar de modificarlas.


Comorbilidad

Respecto a la comorbilidad, la agorafobia tiende a presentarse conjuntamente con otros trastornos de ansiedad y/o con trastornos del estado de ánimo. La comorbilidad con trastornos depresivos (especialmente con el depresivo mayor) suele ser elevada, aunque las cifras varían según los estudios, al tratarse de muestras clínicas diferentes. El promedio de los datos de diversos estudios epidemiológicos indica una comorbilidad superior al 50 por ciento, y tiende a ser mayor cuanto más grave y crónica es la agorafobia.

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