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LOS
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA: ASPECTOS MÉDICOS Y CLÍNICOS
La
incidencia de las enfermedades derivadas de trastornos de la conducta
alimentaria ha aumentado de forma muy rápida en las dos últimas décadas, hasta
el punto de ser consideradas una epidemia. Tanto es así que, actualmente, la
anorexia nerviosa representa la tercera enfermedad crónica más común en las
adolescentes; afecta del 1 al 4 por ciento de las adolescentes y mujeres jóvenes
y, lo que es más importante, va en aumento. En ciertas profesiones de riesgo
(baile, gimnasia, modelaje...) se ha estimado que padecen alteraciones del
comportamiento alimentario una de cada tres chicas. En España, una de cada dos
de entre 15 y 16 años piensa que su peso es elevado.
La
anorexia nerviosa se caracteriza por un deseo intenso de bajar cada vez más de
peso y un intenso miedo a la obesidad, debido a un trastorno del esquema
corporal, que las hacen verse mucho más gruesas de lo que en realidad están. La
distorsión de la percepción de la propia imagen las conduce a autoimponerse una
intensa restricción alimentaria, hacer un exceso de ejercicio físico y adoptar
conductas de purga.
ASPECTOS
CLÍNICOS
En
relación con la pérdida de peso se producen alteraciones endocrinológicas que se
manifiestan por la retirada de la menstruación o regla en la mujer (o por un
retraso de la primera si son muy jóvenes) o por desinterés sexual si es un chico
el afectado. La enfermedad aparece, generalmente, en chicas ligeramente
rellenitas, perfeccionistas, inteligentes y con buen rendimiento escolar, que se
ponen a dieta, ¡a veces aconsejadas por la propia madre!, a veces por amigas, a
veces incluso por un médico al que las llevan los padres. El principal factor de
riesgo para desarrollar un trastorno de la conducta alimentaria, además del
hecho de ser mujer, es haber realizado anteriormente dietas de adelgazamiento.
Tras la
pérdida de esos primeros kilos que tanta alegría le produce, quiere más, y más,
y más... hasta que ese deseo escapa a su control, convirtiéndose en el eje
central de su vida. Por ello, se aíslan, se centran en estudiar cada vez más, se
acuestan tarde y se levantan pronto. Además, se alejan de sus amigas, pierden la
comunicación con ellas. Y se refugian en casa, en los estudios, en los hermanos
pequeños. Pero, poco a poco, según siguen perdiendo peso y la comida se
convierte, cada vez más, en el eje central de sus vidas, el rendimiento escolar
comienza a disminuir. Además, desaparecen las menstruaciones (amenorrea). Se
pesan a diario, a veces antes y después de comer o después de ir al baño,
comienzan a leer sobre el contenido calórico de los alimentos y llegan a
aprender sobre nutrición casi más que algunos profesionales. Lo mismo sucede con
la cocina; se ponen a hacer comidas excelentes, postres maravillosos, pero para
la familia, ellas apenas lo prueban. Llegan a conocer perfectamente qué
alimentos engordan y cuáles no. Eligen los ricos en fibra porque sufren
estreñimiento severo, y algunas empiezan a utilizar laxantes.
La
progresiva restricción alimentaria despierta la alarma de la familia; ella
intenta mantener oculta la conducta de rechazo a la comida utilizando diferentes
subterfugios. Dice que no tiene apetito o que ya ha comido antes. En realidad,
malcome a solas, tira la comida, la esconde o simplemente se enfrenta a la
familia manteniendo tercamente su escasa dieta.
También
alteran la forma de comer. Las anoréxicas, generalmente ordenadas y educadas,
parecen olvidar las normas sociales a la hora de comer: empiezan a utilizar las
manos inapropiadamente, mastican largo tiempo y con lentitud exasperante la
comida, le dan vueltas, la sacan de la boca y la vuelven a depositar en el
plato, la escupen, la desmenuzan y terminan estropeándola.
Es
paradójico que este rechazo de la anoréxica por la comida se vea acompañado, en
ocasiones, por el deseo de que el resto de la familia se alimente bien; algunas
de ellas cocinan de forma excelente para los demás, preparando los más
exquisitos guisos y postres, que apenas prueban, y mientras tanto, ellas
malcomen aparte. Se pueden convertir en expertas en cuestiones dietéticas y
coleccionar de forma casi obsesiva todo tipo de menús y dietas. Conocen el valor
calórico y la composición de los alimentos; estudian concienzudamente las
etiquetas de los mismos. Saben perfectamente lo que es la fibra, los tipos de
fibra existentes; leen libros relacionados con la dietética. Y lo más importante
de la vida para ellas son estos temas relativos a la delgadez. Se puede
reconocer a una anoréxica cuando se sienta a comer debido a su característica
forma de hacerlo: escoge los alimentos que menos engordan, del tipo ensaladas,
verduras, y en muy poca cantidad. Al comer, con el tenedor revuelven los
alimentos una y otra vez, los miran, cogen pequeños pedacitos, los desmenuzan
nuevamente hasta que los llevan a la boca; mastican pausadamente, dando muchas
vueltas al alimento y a los pocos bocados se sienten completamente llenas,
incluso les duele la tripa y tienen que dejar de comer; a menudo se levantan
para ir al baño, o intentan tirar la comida de la mesa, esconderla.
A pesar
de su delgadez, que llama poderosamente la atención, tiene una actividad
frenética; se mueve mucho, algunas hacen ejercicio de forma compulsiva, incluso
a escondidas, por la noche. A pesar de las evidencias, la paciente no tiene
conciencia de enfermedad y la niega; piensa que, simplemente, está «algo
delgadita», y cuando acude al médico es porque va obligada por sus padres.
A veces
la dieta restrictiva no es suficiente para conseguir el peso deseado, entonces
la anoréxica descubre otras armas para conseguir su objetivo, y al comer
escasamente y mal suma los vómitos, los laxantes o diuréticos y el ejercicio
exagerado. Vomita después de comer, a escondidas, y, de no poder hacerlo en el
lavabo guardan los vómitos en cualquier rincón, puede ser debajo de la cama, o
en los tubos huecos de la estructura, en las plantas, esperando la ocasión
propicia para deshacerse de ellos.
Como la
restricción de la alimentación provoca estreñimiento (evidentemente, no tiene
apenas nada en el intestino), la anoréxka comienza a utilizar laxantes de forma
habitual. El uso y abuso de los laxantes cumple dos objetivos: por un lado
combatir el estreñimiento y, por otro, vaciar lo antes posible el aparato
digestivo para pesar cada vez menos y sentirse más ligera.
Otra
conducta peligrosa por parte de las anoréxicas es la utilización de diuréticos
(medicamentos que favorecen la eliminación de líquidos). Es uno de los problemas
más graves, ya que la mala utilización de estos fármacos provoca graves
trastornos electrolíticos, llegando a producirse hasta arritmias cardíacas. Las
consecuencias se potencian cuando a los diuréticos se unen los vómitos y los
laxantes.
El miedo
a engordar, la valoración crítica del propio cuerpo y la pérdida de la
autoestima generan ansiedad. Cuando la enfermedad está establecida, la presión
de la familia, el aislamiento y los temores referidos a las complicaciones
físicas y a las intervenciones médicas y psicológicas la aumentan más aún. La
ansiedad se manifiesta porque los pacientes son incapaces de permanecer sentados
durante largo rato. Suelen presentar dificultad para dormirse (insomnio); lo
hacen pocas horas al día. Algunos pensamientos o palabras tales como kilos,
engordar, grasa, comer, etcétera, les provocan también gran ansiedad.
También
existen trastornos de la esfera afectiva. Las pacientes experimentan síntomas
depresivos, como tristeza, aislamiento, llanto, anhedonia (imposibilidad de
sentir placer), infravaloración, insomnio, sentimientos de culpa y desesperanza.
Estos
síntomas suelen ser secundarios, bien a la pérdida de peso, bien a la situación
de estrés permanente en que viven. La lucha consigo mismas y con el ambiente
para mantener unas determinadas conductas restrictivas que pueden criticar en
los momentos de mayor racionalidad conllevan sentimientos de fracaso, inutilidad
y minus-valoracíón.
CONSECUENCIAS MÉDICAS
Algunas
de las consecuencias físicas de la pérdida de peso y de las dietas restrictivas
son: amenorrea (falta de la menstruación), temperatura corporal baja (pies y
manos fríos y de color amoratado), frecuencia cardiaca lenta. Pueden producirse
arritmias cardíacas; sequedad de la piel y aparición de lanugo, un vello fino
similar al de los recién nacidos; caída del cabello; trastornos del medio
interno severos, como déficit de potasio y de sodio; hipoglucemia;
estreñimiento.
También
pueden aparecer problemas de osteoporosis. La osteoporosis es una enfermedad que
consiste en una disminución del contenido mineral del hueso, lo que hace a éste
más frágil y, por tanto, más susceptible de fracturas. El hueso se va formando
en la infancia y en la adolescencia y en la segunda y tercera década de la vida
es cuando se llega al pico máximo de masa ósea. A partir de ese momento vamos a
ir perdiendo un poco de ésta según pasan los años. Esa pérdida lenta se acelera
tremendamente en los años próximos y que siguen a la menopausia. Según el pico
de masa ósea obtenido en los primeros años de la vida, la pérdida posterior (que
ha de suceder indefectiblemente) hará que llegue o no al umbral de fractura.
Por ello,
es fundamental que nuestros adolescentes lleguen a un pico de masa ósea óptimo.
Los años cercanos a la pubertad son claves para la retención del calcio, pues es
cuando tanto la capacidad como su asimilación por el esqueleto es mayor y son
clave para tener un hueso de consistencia adecuada.
Sin
embargo, las pacientes anoréxicas tienen una ingesta claramente baja, no sólo de
calcio, sino también de proteínas y de otros micronutrientes que son necesarios
para la formación del hueso. Además, al faltarles la regla, se encuentran en una
situación parecida a la de la menopausia: por la falta de hormonas sexuales
femeninas no pueden retener el poco calcio que toman en el esqueleto. Por ello,
para intentar evitar los problemas óseos, se tiende a poner un tratamiento
hormonal sustitutivo (tipo píldoras anticonceptivas) a las niñas que no tienen
la regla. A veces, a pesar de todos los tratamientos, el hueso se resiente y no
llega al pico óptimo de masa. Una vez pasados los años de la adolescencia, es
muy difícil recuperarlo. Es una verdadera pena ver a mujeres jóvenes que han
padecido una anorexia, curadas de su enfermedad original, pero con grandes
dolores de espalda por fracturas vertebrales, casi inválidas.
ANOREXIA
NERVIOSA-BULÍMICA
Lo
característico de este tipo de trastorno alimentario es que a quienes lo sufren,
tras la ingestión compulsiva de alimentos, les aparece sensación de culpabilidad
y miedo a engordar por lo que se autopro-vocan el vómito. La consolidación y
mantenimiento de estas manifestaciones se podría explicar de la siguiente forma:
por un lado los vómitos provocados conducen al aprendizaje de que es posible el
deseado control de peso sin tener que restringir la ingestión de alimentos, lo
que posibilita calmar el apetito y calmar la ansiedad que le provoca el
conflicto de desear comer, pero no poder hacerlo. La paciente aprende que la
ansiedad puede reducirse mediante la ingestión de alimentos, favoreciendo todo
ello la compulsión provocada por las múltiples experiencias estresantes en los
mismos. De esta manera se refuerza también el comportamiento de vomitar
voluntariamente.
Factores predisponentes
Los
valores instaurados en la sociedad, entre los que se encuentra el culto al
cuerpo, son el caldo de cultivo para que aquellas jóvenes más propensas a
contraer la enfermedad (las que no pueden enfrentarse a esa presión social tan
importante) caigan en ella. La familia puede ayudar a frenar la evolución de los
síntomas. Las pacientes manifiestan una gran insatisfacción con su propio cuerpo
y consigo mismas que suele asociarse a un bajo grado de autoestima. Esta
fijación por obtener un bajo peso a toda costa y un aspecto de extrema delgadez
está relacionada íntimamente con una búsqueda de satisfacción corporal,
necesaria para mantener la autoestima.
La
influencia de los medios de comunicación y otros factores sociales no es
desdeñable, y afecta a los más vulnerables. Sobre este tema se han vertido ríos
de tinta. Entre los últimos pasos dados por la Administración está la decisión
de impedir el desfile en la pasarela Cibeles de Madrid, en los años 2006 y 2007,
a las modelos que no llegaran a un mínimo de peso y talla. Pero lo más
importante a destacar es que la realización de dietas en niñas es el principal
factor de riesgo de desarrollar un trastorno de la conducta alimentaria. Se
constata este hecho en más del 80 por ciento de las niñas con esta enfermedad.
Cuándo
acudir al médico
Lo ideal
sería acudir en cuanto se sospechen los primeros síntomas. A la primera consulta
con el médico las suelen llevar los padres. A menudo son éstos los que exponen
los síntomas de la paciente, y es difícil conseguir que hable ella misma. Nos
refieren la pérdida de peso, la desaparición de la regla, las conductas
alimentarias anómalas (tardar mucho tiempo en comer, desmenuzar los alimentos,
darles muchas vueltas...), el estreñimiento. También ciertos síntomas del área
mental como insomnio, depresión, aislamiento social, buen rendimiento escolar.
La
mayoría de las veces las enfermas visten tratando de disimular su delgadez, con
ropas anchas. Su aspecto habitualmente es vivaz. Llama la atención la total
ausencia de conciencia de enfermedad. A pesar de su delgadez, son capaces de
realizar ejercicios físicos importantes.
El
tratamiento de la anorexia nerviosa debe tener, como objetivo prioritario, la
recuperación ponderal, ya que muchos de los pensamientos alterados con respecto
a la comida, el peso o la figura están sustentados por la malnutrición.
Dependiendo del grado de desnutrición que presente la paciente puede ser
necesario el ingreso hospitalario. En el tratamiento habitualmente participa un
equipo multidisciplinario, integrado por una serie de profesionales que permite
el abordaje del trastorno como unidad funcional que modifica el pronóstico a
largo plazo. Los facultativos participantes serán: psicólogo y/o psiquiatra,
endocrinólogo y/o internista, y dietista, junto con otros profesionales no
facultativos participantes, como personal de enfermería, auxiliar y social.
Se
establece con la paciente una especie de contrato sobre el tratamiento, que
puede ser verbal y/o escrito, un «compromiso terapéutico». Este compromiso debe
ser aceptado por las tres partes implicadas: el equipo médico, la paciente y los
familiares (padres y/o marido).
En
ocasiones la realimentación se inicia a partir de unos contenidos calóricos
normales (es decir, una dieta normal). Otras, es preferible reiniciarla a partir
de dietas bajas en calorías, para ir progresivamente aumentándolas. Suele ser
más fácíl para las pacientes comer platos pequeños, o no muy llenos. Cuando ven
la bandeja muy llena se les hace muy difícil. En raras ocasiones hay que
recurrir a la alimentación entera!, mediante una sonda nasogástrica, y a la
alimentación parenteral (introducir los nutrientes directamente por la vena).
El
tratamiento psicológico es la piedra angular de un buen programa terapéutico en
la anorexia nerviosa, y debe realizarse por un equipo de psiquiatras o
psicólogos con experiencia en el tema. Las intervenciones psicoterápicas suelen
ser poco efectivas en las fases más graves de la enfermedad: las pacientes
malnutridas y con bajo peso se muestran extremadamente refractarias a la
psicoterapia.
El
tratamiento farmacológico en la anorexia nerviosa está indicado como coadyuvante
de las técnicas de modificación de conducta y de la psicopatología asociada,
especialmente la depresión.
El
ingreso hospitalario sólo es una herramienta terapéutica más dentro del proceso;
su objetivo es lograr, no la curación, sino que el paciente pueda continuar con
su tratamiento ambulatorio. En los primeros días de ingreso se busca la
estabilización nutricional y física. Más adelante, la recuperación nutricional,
ya que así se corrigen las alteraciones psicológicas y orgánicas de la
malnutrición que contribuyen a perpetuar el trastorno. Tras una valoración
médica y nutricional, a la paciente se le da de comer una dieta ligeramente
hipocalórica (1.200 kilocalorías) y variada, controlando además la cantidad de
aporte de líquidos (ya que algunas pacientes presentan también «potomanía» o
ingesta excesiva de líquidos de causa psicológica), y se atiende a sus
alteraciones electrolíticas. Se le enseña a comer una dieta equilibrada, aunque
no sea muy abundante en un principio, huyendo de los grandes platos abarrotados
de comida que no hacen otra cosa que asustar a la enferma. Además, se establece
un horario de comidas y una dieta, se organiza el tiempo, se limita la actividad
física y otras actividades.
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