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LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA: ASPECTOS MÉDICOS Y CLÍNICOS

La incidencia de las enfermedades derivadas de trastornos de la conducta alimentaria ha aumentado de forma muy rápida en las dos últimas décadas, hasta el punto de ser consideradas una epidemia. Tanto es así que, actualmente, la anorexia nerviosa representa la tercera enfermedad crónica más común en las adolescentes; afecta del 1 al 4 por ciento de las adolescentes y mujeres jóvenes y, lo que es más importante, va en aumento. En ciertas profesiones de riesgo (baile, gimnasia, modelaje...) se ha estimado que padecen alteraciones del comportamiento alimentario una de cada tres chicas. En España, una de cada dos de entre 15 y 16 años piensa que su peso es elevado.

La anorexia nerviosa se caracteriza por un deseo intenso de bajar cada vez más de peso y un intenso miedo a la obesidad, debido a un trastorno del esquema corporal, que las hacen verse mucho más gruesas de lo que en realidad están. La distorsión de la percepción de la propia imagen las conduce a autoimponerse una intensa restricción alimentaria, hacer un exceso de ejercicio físico y adoptar conductas de purga.

 

ASPECTOS CLÍNICOS

En relación con la pérdida de peso se producen alteraciones endocrinológicas que se manifiestan por la retirada de la menstruación o regla en la mujer (o por un retraso de la primera si son muy jóvenes) o por desinterés sexual si es un chico el afectado. La enfermedad aparece, generalmente, en chicas ligeramente rellenitas, perfeccionistas, inteligentes y con buen rendimiento escolar, que se ponen a dieta, ¡a veces aconsejadas por la propia madre!, a veces por amigas, a veces incluso por un médico al que las llevan los padres. El principal factor de riesgo para desarrollar un trastorno de la conducta alimentaria, además del hecho de ser mujer, es haber realizado anteriormente dietas de adelgazamiento.

Tras la pérdida de esos primeros kilos que tanta alegría le produce, quiere más, y más, y más... hasta que ese deseo escapa a su control, convirtiéndose en el eje central de su vida. Por ello, se aíslan, se centran en estudiar cada vez más, se acuestan tarde y se levantan pronto. Además, se alejan de sus amigas, pierden la comunicación con ellas. Y se refugian en casa, en los estudios, en los hermanos pequeños. Pero, poco a poco, según siguen perdiendo peso y la comida se convierte, cada vez más, en el eje central de sus vidas, el rendimiento escolar comienza a disminuir. Además, desaparecen las menstruaciones (amenorrea). Se pesan a diario, a veces antes y después de comer o después de ir al baño, comienzan a leer sobre el contenido calórico de los alimentos y llegan a aprender sobre nutrición casi más que algunos profesionales. Lo mismo sucede con la cocina; se ponen a hacer comidas excelentes, postres maravillosos, pero para la familia, ellas apenas lo prueban. Llegan a conocer perfectamente qué alimentos engordan y cuáles no. Eligen los ricos en fibra porque sufren estreñimiento severo, y algunas empiezan a utilizar laxantes.

La progresiva restricción alimentaria despierta la alarma de la familia; ella intenta mantener oculta la conducta de rechazo a la comida utilizando diferentes subterfugios. Dice que no tiene apetito o que ya ha comido antes. En realidad, malcome a solas, tira la comida, la esconde o simplemente se enfrenta a la familia manteniendo tercamente su escasa dieta.

También alteran la forma de comer. Las anoréxicas, generalmente ordenadas y educadas, parecen olvidar las normas sociales a la hora de comer: empiezan a utilizar las manos inapropiadamente, mastican largo tiempo y con lentitud exasperante la comida, le dan vueltas, la sacan de la boca y la vuelven a depositar en el plato, la escupen, la desmenuzan y terminan estropeándola.

Es paradójico que este rechazo de la anoréxica por la comida se vea acompañado, en ocasiones, por el deseo de que el resto de la familia se alimente bien; algunas de ellas cocinan de forma excelente para los demás, preparando los más exquisitos guisos y postres, que apenas prueban, y mientras tanto, ellas malcomen aparte. Se pueden convertir en expertas en cuestiones dietéticas y coleccionar de forma casi obsesiva todo tipo de menús y dietas. Conocen el valor calórico y la composición de los alimentos; estudian concienzudamente las etiquetas de los mismos. Saben perfectamente lo que es la fibra, los tipos de fibra existentes; leen libros relacionados con la dietética. Y lo más importante de la vida para ellas son estos temas relativos a la delgadez. Se puede reconocer a una anoréxica cuando se sienta a comer debido a su característica forma de hacerlo: escoge los alimentos que menos engordan, del tipo ensaladas, verduras, y en muy poca cantidad. Al comer, con el tenedor revuelven los alimentos una y otra vez, los miran, cogen pequeños pedacitos, los desmenuzan nuevamente hasta que los llevan a la boca; mastican pausadamente, dando muchas vueltas al alimento y a los pocos bocados se sienten completamente llenas, incluso les duele la tripa y tienen que dejar de comer; a menudo se levantan para ir al baño, o intentan tirar la comida de la mesa, esconderla.

A pesar de su delgadez, que llama poderosamente la atención, tiene una actividad frenética; se mueve mucho, algunas hacen ejercicio de forma compulsiva, incluso a escondidas, por la noche. A pesar de las evidencias, la paciente no tiene conciencia de enfermedad y la niega; piensa que, simplemente, está «algo delgadita», y cuando acude al médico es porque va obligada por sus padres.

A veces la dieta restrictiva no es suficiente para conseguir el peso deseado, entonces la anoréxica descubre otras armas para conseguir su objetivo, y al comer escasamente y mal suma los vómitos, los laxantes o diuréticos y el ejercicio exagerado. Vomita después de comer, a escondidas, y, de no poder hacerlo en el lavabo guardan los vómitos en cualquier rincón, puede ser debajo de la cama, o en los tubos huecos de la estructura, en las plantas, esperando la ocasión propicia para deshacerse de ellos.

Como la restricción de la alimentación provoca estreñimiento (evidentemente, no tiene apenas nada en el intestino), la anoréxka comienza a utilizar laxantes de forma habitual. El uso y abuso de los laxantes cumple dos objetivos: por un lado combatir el estreñimiento y, por otro, vaciar lo antes posible el aparato digestivo para pesar cada vez menos y sentirse más ligera.

Otra conducta peligrosa por parte de las anoréxicas es la utilización de diuréticos (medicamentos que favorecen la eliminación de líquidos). Es uno de los problemas más graves, ya que la mala utilización de estos fármacos provoca graves trastornos electrolíticos, llegando a producirse hasta arritmias cardíacas. Las consecuencias se potencian cuando a los diuréticos se unen los vómitos y los laxantes.

El miedo a engordar, la valoración crítica del propio cuerpo y la pérdida de la autoestima generan ansiedad. Cuando la enfermedad está establecida, la presión de la familia, el aislamiento y los temores referidos a las complicaciones físicas y a las intervenciones médicas y psicológicas la aumentan más aún. La ansiedad se manifiesta porque los pacientes son incapaces de permanecer sentados durante largo rato. Suelen presentar dificultad para dormirse (insomnio); lo hacen pocas horas al día. Algunos pensamientos o palabras tales como kilos, engordar, grasa, comer, etcétera, les provocan también gran ansiedad.

También existen trastornos de la esfera afectiva. Las pacientes experimentan síntomas depresivos, como tristeza, aislamiento, llanto, anhedonia (imposibilidad de sentir placer), infravaloración, insomnio, sentimientos de culpa y desesperanza.

Estos síntomas suelen ser secundarios, bien a la pérdida de peso, bien a la situación de estrés permanente en que viven. La lucha consigo mismas y con el ambiente para mantener unas determinadas conductas restrictivas que pueden criticar en los momentos de mayor racionalidad conllevan sentimientos de fracaso, inutilidad y minus-valoracíón.

 

CONSECUENCIAS MÉDICAS

Algunas de las consecuencias físicas de la pérdida de peso y de las dietas restrictivas son: amenorrea (falta de la menstruación), temperatura corporal baja (pies y manos fríos y de color amoratado), frecuencia cardiaca lenta. Pueden producirse arritmias cardíacas; sequedad de la piel y aparición de lanugo, un vello fino similar al de los recién nacidos; caída del cabello; trastornos del medio interno severos, como déficit de potasio y de sodio; hipoglucemia; estreñimiento.

También pueden aparecer problemas de osteoporosis. La osteoporosis es una enfermedad que consiste en una disminución del contenido mineral del hueso, lo que hace a éste más frágil y, por tanto, más susceptible de fracturas. El hueso se va formando en la infancia y en la adolescencia y en la segunda y tercera década de la vida es cuando se llega al pico máximo de masa ósea. A partir de ese momento vamos a ir perdiendo un poco de ésta según pasan los años. Esa pérdida lenta se acelera tremendamente en los años próximos y que siguen a la menopausia. Según el pico de masa ósea obtenido en los primeros años de la vida, la pérdida posterior (que ha de suceder indefectiblemente) hará que llegue o no al umbral de fractura.

Por ello, es fundamental que nuestros adolescentes lleguen a un pico de masa ósea óptimo. Los años cercanos a la pubertad son claves para la retención del calcio, pues es cuando tanto la capacidad como su asimilación por el esqueleto es mayor y son clave para tener un hueso de consistencia adecuada.

Sin embargo, las pacientes anoréxicas tienen una ingesta claramente baja, no sólo de calcio, sino también de proteínas y de otros micronutrientes que son necesarios para la formación del hueso. Además, al faltarles la regla, se encuentran en una situación parecida a la de la menopausia: por la falta de hormonas sexuales femeninas no pueden retener el poco calcio que toman en el esqueleto. Por ello, para intentar evitar los problemas óseos, se tiende a poner un tratamiento hormonal sustitutivo (tipo píldoras anticonceptivas) a las niñas que no tienen la regla. A veces, a pesar de todos los tratamientos, el hueso se resiente y no llega al pico óptimo de masa. Una vez pasados los años de la adolescencia, es muy difícil recuperarlo. Es una verdadera pena ver a mujeres jóvenes que han padecido una anorexia, curadas de su enfermedad original, pero con grandes dolores de espalda por fracturas vertebrales, casi inválidas.

 

ANOREXIA NERVIOSA-BULÍMICA

Lo característico de este tipo de trastorno alimentario es que a quienes lo sufren, tras la ingestión compulsiva de alimentos, les aparece sensación de culpabilidad y miedo a engordar por lo que se autopro-vocan el vómito. La consolidación y mantenimiento de estas manifestaciones se podría explicar de la siguiente forma: por un lado los vómitos provocados conducen al aprendizaje de que es posible el deseado control de peso sin tener que restringir la ingestión de alimentos, lo que posibilita calmar el apetito y calmar la ansiedad que le provoca el conflicto de desear comer, pero no poder hacerlo. La paciente aprende que la ansiedad puede reducirse mediante la ingestión de alimentos, favoreciendo todo ello la compulsión provocada por las múltiples experiencias estresantes en los mismos. De esta manera se refuerza también el comportamiento de vomitar voluntariamente.

 

Factores predisponentes

Los valores instaurados en la sociedad, entre los que se encuentra el culto al cuerpo, son el caldo de cultivo para que aquellas jóvenes más propensas a contraer la enfermedad (las que no pueden enfrentarse a esa presión social tan importante) caigan en ella. La familia puede ayudar a frenar la evolución de los síntomas. Las pacientes manifiestan una gran insatisfacción con su propio cuerpo y consigo mismas que suele asociarse a un bajo grado de autoestima. Esta fijación por obtener un bajo peso a toda costa y un aspecto de extrema delgadez está relacionada íntimamente con una búsqueda de satisfacción corporal, necesaria para mantener la autoestima.

La influencia de los medios de comunicación y otros factores sociales no es desdeñable, y afecta a los más vulnerables. Sobre este tema se han vertido ríos de tinta. Entre los últimos pasos dados por la Administración está la decisión de impedir el desfile en la pasarela Cibeles de Madrid, en los años 2006 y 2007, a las modelos que no llegaran a un mínimo de peso y talla. Pero lo más importante a destacar es que la realización de dietas en niñas es el principal factor de riesgo de desarrollar un trastorno de la conducta alimentaria. Se constata este hecho en más del 80 por ciento de las niñas con esta enfermedad.

 

Cuándo acudir al médico

Lo ideal sería acudir en cuanto se sospechen los primeros síntomas. A la primera consulta con el médico las suelen llevar los padres. A menudo son éstos los que exponen los síntomas de la paciente, y es difícil conseguir que hable ella misma. Nos refieren la pérdida de peso, la desaparición de la regla, las conductas alimentarias anómalas (tardar mucho tiempo en comer, desmenuzar los alimentos, darles muchas vueltas...), el estreñimiento. También ciertos síntomas del área mental como insomnio, depresión, aislamiento social, buen rendimiento escolar.

La mayoría de las veces las enfermas visten tratando de disimular su delgadez, con ropas anchas. Su aspecto habitualmente es vivaz. Llama la atención la total ausencia de conciencia de enfermedad. A pesar de su delgadez, son capaces de realizar ejercicios físicos importantes.

El tratamiento de la anorexia nerviosa debe tener, como objetivo prioritario, la recuperación ponderal, ya que muchos de los pensamientos alterados con respecto a la comida, el peso o la figura están sustentados por la malnutrición. Dependiendo del grado de desnutrición que presente la paciente puede ser necesario el ingreso hospitalario. En el tratamiento habitualmente participa un equipo multidisciplinario, integrado por una serie de profesionales que permite el abordaje del trastorno como unidad funcional que modifica el pronóstico a largo plazo. Los facultativos participantes serán: psicólogo y/o psiquiatra, endocrinólogo y/o internista, y dietista, junto con otros profesionales no facultativos participantes, como personal de enfermería, auxiliar y social.

Se establece con la paciente una especie de contrato sobre el tratamiento, que puede ser verbal y/o escrito, un «compromiso terapéutico». Este compromiso debe ser aceptado por las tres partes implicadas: el equipo médico, la paciente y los familiares (padres y/o marido).

En ocasiones la realimentación se inicia a partir de unos contenidos calóricos normales (es decir, una dieta normal). Otras, es preferible reiniciarla a partir de dietas bajas en calorías, para ir progresivamente aumentándolas. Suele ser más fácíl para las pacientes comer platos pequeños, o no muy llenos. Cuando ven la bandeja muy llena se les hace muy difícil. En raras ocasiones hay que recurrir a la alimentación entera!, mediante una sonda nasogástrica, y a la alimentación parenteral (introducir los nutrientes directamente por la vena).

El tratamiento psicológico es la piedra angular de un buen programa terapéutico en la anorexia nerviosa, y debe realizarse por un equipo de psiquiatras o psicólogos con experiencia en el tema. Las intervenciones psicoterápicas suelen ser poco efectivas en las fases más graves de la enfermedad: las pacientes malnutridas y con bajo peso se muestran extremadamente refractarias a la psicoterapia.

El tratamiento farmacológico en la anorexia nerviosa está indicado como coadyuvante de las técnicas de modificación de conducta y de la psicopatología asociada, especialmente la depresión.

El ingreso hospitalario sólo es una herramienta terapéutica más dentro del proceso; su objetivo es lograr, no la curación, sino que el paciente pueda continuar con su tratamiento ambulatorio. En los primeros días de ingreso se busca la estabilización nutricional y física. Más adelante, la recuperación nutricional, ya que así se corrigen las alteraciones psicológicas y orgánicas de la malnutrición que contribuyen a perpetuar el trastorno. Tras una valoración médica y nutricional, a la paciente se le da de comer una dieta ligeramente hipocalórica (1.200 kilocalorías) y variada, controlando además la cantidad de aporte de líquidos (ya que algunas pacientes presentan también «potomanía» o ingesta excesiva de líquidos de causa psicológica), y se atiende a sus alteraciones electrolíticas. Se le enseña a comer una dieta equilibrada, aunque no sea muy abundante en un principio, huyendo de los grandes platos abarrotados de comida que no hacen otra cosa que asustar a la enferma. Además, se establece un horario de comidas y una dieta, se organiza el tiempo, se limita la actividad física y otras actividades.

 

 

 

 

 

 

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